ENTREVISTA | Dr. Juan Manuel Segura: “En los últimos años la demanda de consulta ante cualquier lesión cutánea suele ser rápida y los padres suelen estar alerta”

El Dr. Juan Manuel Segura ejerce como dermatólogo en el Hospital Costa del Sol de Marbella y recientemente se ha incorporado a la Junta Directiva de la Sección Andaluza de la Academia Española de Dermatología y Venereología como vocal por Málaga. Realizó su residencia entre los años 2008-2012 en el Hospital Regional Universitario de Málaga. Desde 2014 es responsable de la consulta monográfica de hidradenitis supurativa y desde 2021 de la consulta de Dermatología Pediátrica, tema que abordará la mayor parte de la entrevista.

Grupos a los que pertenece el Dr. Segura en la AEDV:

– Miembro de la Academia Española de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología.

– Miembro del grupo de e-dermatología e imagen de la AEDV (GEDEI).

– Miembro de la European Hidradenitis Suppurativa Foundation.

Recientemente has sido elegido como vocal por Málaga en la Junta Directiva de la Sección Andaluza de la AEDV, ¿cómo fue la designación?

Éste es un puesto de confianza y le agradezco al doctor Leandro Martínez, presidente de la sección andaluza, que pensara en mí para asumir dicha vocalía. Además de ser un maestro el tiempo que estuve formándome durante mi residencia, es un gran amigo y cuando recibí su propuesta no lo dudé un segundo. Es para mí un orgullo formar parte de esta directiva que está aportando tantas mejoras en la dermatología andaluza.

¿Cuál es la diferencia que existe entre la dermatología pediátrica y la dermatología en adultos?

La dermatología pediátrica es una de las ramas de la dermatología más bonitas desde mi punto de vista. Tratar de mejorar la piel de los niños es algo único y que aporta muchas satisfacciones. Requiere un nivel de estudio muy constante por la dificultad que conllevan muchos diagnósticos y por realizar tratamientos más complicados y delicados que en los adultos. Tuve la suerte de poder estar dos años formándome con el doctor Ángel Vera que es uno de los mayores expertos a nivel nacional y de tener como compañero al doctor Javier del Boz que dejó huella el tiempo que estuvo dirigiendo la consulta de dermatología pediátrica en el hospital Costa del Sol.

¿Cómo ha influido la pandemia en las patologías dermatólogicas en niños? ¿Existe un déficit de vitamina D en la población infantil andaluza?

Lógicamente la pandemia ha influido muchísimo en diversos ámbitos de la patología dermatológica infantil. Por ejemplo el uso de la mascarilla ha agravado las dermatitis periorales y el acné. También el uso de geles hidroalcohólicos ha perjudicado a las dermatitis de contacto irritativas en las manos. Un caso interesante se ha producido con la escabiosis: hemos visto que la sarna se ha convertido en una epidemia dentro de la pandemia. Nuestras consultas se han llenado de casos de sarna y esto ha podido ser debido al mayor contacto entre los convivientes.

Respecto a la vitamina D, alrededor de un 25 % de la población infantil andaluza presenta unos niveles sanguíneos por debajo de los considerados normales. Estudios recientes han cobrado mucho interés debido a la relación que se ha encontrado entre la vitamina D y algunas dermatosis como psoriasis, dermatitis atópica, acné y rosácea. Esto se debe sobre todo al papel que desempeña en la actividad del sistema inmunológico.

¿Cuáles son las patologías dermatológicas que más veis en las consultas de dermatología pediátrica ?

Lo que más frecuentemente vemos es patología infecciosa, inflamatoria (sobre todo dermatitis atópica), hemangiomas, malformaciones vasculares y alteraciones de la pigmentación.

¿Cómo es la sinergia que se genera entre médicos pediatras y médicos especialistas en Dermatología?. ¿cómo es vuestro día a día en el trabajo?

Nuestro trabajo requiere una colaboración muy estrecha. Sabemos que una lesión cutánea característica puede ser la base para el diagnóstico de una enfermedad sistémica que puede tener implicaciones pronósticas y evolutivas muy importantes. Por otro lado, los dermatólogos aprendemos mucho sobre el manejo general por parte de los pediatras de las diferentes comorbilidades que suelen presentarse en la edad infantil. Por todo ello, nuestro día a día se basa en una comunicación fluida y enriquecedora para ambas partes.

Según tu experiencia, ¿los padres acuden a tiempo a consulta o suelen minimizar los problemas de índole cutánea?

En los últimos años la demanda de consulta ante cualquier lesión cutánea suele ser rápida y los padres suelen estar alerta. Gracias a las campañas de información poblacionales y al fomento de la teledermatología se suele consultar con mayor brevedad.

¿Qué diferencia existe entre las malformaciones vasculares y los angiomas?

Los hemangiomas infantiles son tumores benignos muy frecuentes, constituidos por vasos sanguíneos que proliferan. No suelen estar presentes al nacimiento sino que son perceptibles a los pocos días de vida. Aparecen como una mancha tenue que se va oscureciendo con las semanas y que crece en tamaño y se puede abultar de forma progresiva durante el primer año (fase proliferativa) para después ir regresando lentamente (fase involutiva). Los hemangiomas se tratan cuando están localizados en sitios que pueden presentar complicaciones, como son los que se sitúan cerca de los ojos, en la región lumbosacra, en el cuello, el periné, etc. Los betabloqueantes como el propranolol son hoy día el tratamiento de elección para los de alto riesgo. 

Por otro lado, las malformaciones vascularesno son verdaderos tumores ya que no tienen una fase proliferativa, sino dilataciones anormales de los vasos de la piel. En función de si las dilataciones se producen en las venas, en los capilares o en los vasos linfáticos hablaremos de malformaciones venosas, capilares o linfáticas, o bien casos mixtos. Las malformaciones están presentes siempre al nacimiento, a diferencia de los hemangiomas. Otra diferencia es que las malformaciones vasculares no sólo no mejoran con el tiempo sino que suelen empeorar, oscureciéndose con la edad y haciéndose más gruesas y con bultos.

¿A qué se debe el aumento de la Dermatitis Atópica en los últimos años? ¿Es una cuestión de factores ambientales o hereditarios?

La incidencia de la dermatitis atópica (DA) en los países industrializados ha aumentado entre 2 y 3 veces durante los últimos 30 años.  Existen grandes diferencias según el medio sea rural o urbano donde la incidencia es más alta. Está en aumento probablemente por varias causas como el estilo de vida occidental, la polución, el aumento de la edad del embarazo, el tabaquismo y la reducción de la lactancia materna.

En su etiología hay casos de predisposición genética con mutaciones en genes que alteran la barrera cutánea y producen una inflamación persistente. La historia familiar de la DA predispone de manera que si está afectado un progenitor hay una prevalencia del 60% y con ambos del 80% y hay mayor asociación si la afectada es la madre. 

Hay casos ambientales, pues la piel seca y permeable facilita la penetración de alérgenos y patógenos del medio ambiente.

Respecto a la inflamación crónica de la dermis, hay estudios que sugieren que la activación de los linfocitos T en la DA es bifásica, con infiltrado inflamatorio inicialmente de predominio Th2 y de forma tardía Th1. Estos dos mecanismos, alteraciones inmunes y de la barrera cutánea, convergen en el desarrollo de la enfermedad.

¿Cuáles son los fototipos de riesgo en los más pequeños y qué fotoprotección pueden utilizar?

Los niños son el principal grupo de riesgo de exposición al sol por las características de su piel, más en fototipos I ó II, y por la dificultad de controlar adecuadamente las quemaduras solares. Hay que recordar que tener un fototipo I es el factor de riesgo más importante para presentar melanoma en la adolescencia.

Se recomienda para los niños mayores de 6 meses, independientemente de su fototipo, el uso de fotoprotectores con al menos un factor de protección solar (FPS) de 30. Se piensa que aquellos presentados en forma de emulsión en aceite con filtros inorgánicos se piensa que son los más seguros para ellos.

Y no olvidemos que entre las recomendaciones de fotoprotección para los menores de 3 años está la de evitar el sol, usar ropita ligera pero de trama apretada y aplicar fotoprotectores en las zonas de la piel no cubiertas por su ropa.

Aunque sabemos que no es apropiado exponer directamente al sol a los bebés, en caso de que no se pueda evitar, ¿se debe aplicar a los los niños menores de un año fotoprotección en crema? ¿Qué es lo más idóneo y qué recomendaciones ofreces?

En el caso de los niños hay que ser especialmente cuidadosos y evitar su exposición directa al sol y utilizar barreras físicas para que el sol no llegue a la piel como sombrillas y sombreros que protejan también las orejas y cuello, ropa apropiada, etc.

A los bebés menores de 6 meses no se les debe poner ninguna crema solar porque su piel es extremadamente sensible y pueden absorber lo que le pongamos provocando reacción alérgicas o irritativas.

Entre los 6 meses y los 2-3 años optaremos por los filtros físicos/minerales. Estos reflejan la radiación en la piel sin penetrar en ella, los rayos rebotan. Son activos desde el mismo momento en que se aplican. Tienen el inconveniente de que al ser una pantalla física sin química ninguna, la cosmética de los productos no es tan buena, aunque en los últimos años han mejorado y son mucho más cómodos. Siempre se debe repetir la aplicación a las 2-3 horas, e incluso antes si el niño está realizando baños frecuentes en la piscina o playa.

¿Cómo debe tratarse la piel de bebé?¿Cómo deben ser los baños con el bebé para respetar su barrera cutánea?

La piel del bebé es muy permeable, con menos actividad sudorípara, con menos melanina y tiene menos defensas ante las infecciones. Dadas dichas características, los geles de baño deben ser hipoalergénicos y con pH neutro que respete el manto ácido de la piel, y tras el baño se debe aplicar crema hidratante con la piel húmeda, pero no usar productos de higiene de los adultos que suelen contener sustancias perjudiciales para él bebé. Para tener una piel saludable, es necesaria una buena hidratación.

¿Cómo influye la microbiota en la piel de los más pequeños?

Sabemos que la superficie cutánea presenta un complejo ecosistema que se forma a partir de una selección de microorganismos que impiden la colonización de agentes patógenos, actuando junto al sistema inmunitario de la piel.

Algunas enfermedades dermatológicas que no se consideran infecciosas como el acné, la rosácea, la psoriasis o la dermatitis atópica, se relacionan con alteraciones en la composición de esta microbiota.

¿Qué son los nevus y cómo deben tratarse en los más pequeños?

En dermatología el término nevo tiene tres definiciones: una lesión congénita (marca de nacimiento) o una lesión que aparece al comienzo de la vida; un hamartoma, o un tumor benigno de melanocitos. Normalmente cuando hablamos de nevus, de forma general solemos referirnos a este último.

En los niños lo habitual es que se trate de lesiones benignas que no requieren tratamiento salvo que por su tamaño o localizaciones especiales haya que hacer algún tipo de estudio o intervención.

¿Se puede aplicar el láser a niños para eliminar exceso de vello? ¿Se puede deber a alguna alteración hormonal?

En este punto es importante diferenciar hipertricosis de hirsutismo. Hipertricosis hace referencia a un crecimiento excesivo de pelo en cualquier lugar del cuerpo, mientras que en el hirsutismo se establece en localizaciones dependientes de andrógenos en niñas y mujeres. La hipertricosis puede ser generalizada o localizada, con etiologías que comprenden desde genodermatosis hasta traumatismos repetidos. En cambio el hirsutismo está relacionado con factores hormonales, en particular con un aumento de los niveles de andrógenos circulantes y/o con un aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos a los mismos. No existe una edad ideal para comenzar con la depilación láser aunque lo aconsejable sería hacerla cuando la persona haya terminado con su desarrollo y haya sido valorada por un dermatólogo.

¿Qué son los Molluscum y cuándo surgen? ¿Cómo recomiendas tratarlos?

Se trata de una infección localizada en la piel causada por un virus (de la familia poxviridae), que causa pequeños granitos redondeados, con umbilicación central, salpicados por diferentes zonas, que pueden causar picor o ser asintomáticos. El virus se transmite por contacto de piel con piel, aunque se ha visto que también puede producirse el contagio a través de toallas o utensilios de higiene.

Existe cierta controversia en cuanto a su tratamiento. Hay dermatólogos que optan por esperar a su involución espontánea y otros que son más intervencionistas. Siempre tendremos que tener en cuenta las posibles secuelas cicatriciales que pueden conllevar los tratamientos realizados. En resumen, al final se van a curar, con tratamiento o sin tratamiento.

¿Por qué se produce la infección muguet en los niños?

Es la infección de la mucosa oral por Cándida albicans. Es frecuente en lactantes y pacientes inmunodeprimidos. Se presenta como pseudomembranas blanquecinas bien delimitadas, de aspecto cremoso, como de yogur. Al rascarlas con un depresor se desprenden con facilidad dejando una erosión de color rojo intenso que en ocasiones sangra. Se da en recién nacidos, especialmente de madres portadoras de cándida vaginal y los prematuros son más susceptibles.

¿Se encuentran saludables las pieles de los niños/as en Andalucía?

En estos momentos podemos decir con orgullo que de forma general gozan de una buena salud. La calidad asistencial del dermatólogo en Andalucía es muy relevante ahora mismo y además disponemos de tratamientos tan eficaces y con unos resultados tan espectaculares que han supuesto una revolución absoluta en los últimos 5 ó 10 años. Somos capaces de tener al paciente controlado y sin que tenga noción de la enfermedad. 

Hay que tener en cuenta incluso que pacientes pediátricos con lesiones en apariencia banales podrían tener riesgo de otras comorbilidades. De esta manera, tenemos que buscar y saber cuándo cribar alguna enfermedad oculta que suponga riesgo sistémico.