Juntos para hacer una gran dermatología en tiempos de coronavirus
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El estudio del SARS-CoV-2, desde que se identificó este virus, se está haciendo de forma multidisciplinar. Son muchos los especialistas que tratan de buscar cómo este patógeno ataca al cuerpo humano e identificar sus huellas de su paso por cualquier órgano. Los dermatólogos están aportando su conocimiento a esta lucha que todavía no ha llegado su fin.
Desde su inicio, la pandemia por COVID-19 ha generado miles de publicaciones científicas que tratan de dar respuesta a todas las incógnitas que este virus plantea. Una de ellas es la aparición de problemas cutáneos como urticaria generalizada, erupciones eritematosas y vesiculares, así como manifestaciones acrales tipo perniosis. Uno de los primeros trabajos que identificó estos problemas y estableció 5 patrones cutáneos fue el estudio COVID Piel. No obstante, este estudio señalaba que todavía había muchas cuestiones por resolver.
Un editorial, publicado por la revista JAMA Dermatology el pasado 30 de abril, señalaba la relevancia de estos hallazgos y apuntaba que, si bien lo aportado por los dermatólogos en esta pandemia era relevante, queda todavía un gran trabajo por delante para evaluar de forma exhaustiva estas lesiones para poder revelar pistas morfológicas importantes.
“Las descripciones claras y las imágenes de alta calidad ayudarán a todos los médicos a aprender a reconocer las características cutáneas de la COVID-19, ayudando potencialmente en el diagnóstico y tratamiento. En este momento, será fundamental que los dermatólogos, como otros especialistas, contribuyan de la mejor manera posible a pequeña y gran escala ofreciendo su experiencia única en la evaluación de pacientes afectados por COVID-19 con erupciones. Este reto brida oportunidades para contribuir y aprender”, señalaba este editorial.
Evidencia científica
Un ejemplo de esta contribución son dos recientes investigaciones lideradas por dermatólogos españoles que identifican las lesiones aparecidas en niños y adolescentes durante las semanas de mayor incidencia de esta infección.
Una de estas investigaciones se ha desglosado en dos publicaciones en las revistas Pediatrics Dermatology y British Journal of Dermatology, que han sido realizadas, la primera, por los equipos de los doctores Antonio Torrelo e Isabel Colmenero, de los servicios de Dermatología y Anatomía Patológica del Hospital Niño Jesús y, la segunda, por estos mismos dos equipos más los servicios de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz y el Hospital 12 de Octubre.
En dicha investigación se han evaluado de forma retrospectiva a 22 niños y adolescentes con lesiones tipo sabañones en los pies o dedos de los pies. Se realizó dermatoscopia en 10 pacientes y los signos observados abarcaban eritema violáceo, capilares dilatados, áreas isquémicas, puntos púrpuras e hiperpigmentación.
Síntomas relacionados con las lesiones cutáneas se dieron en la mayoría de los pacientes: 9 tuvieron prurito y 7 dolor moderado, que cedieron con analgésicos y antihistamínicos orales en aquellos pacientes que requirieron medicación. Sin embargo, sólo 10 pacientes presentaron síntomas sistémicos: respiratorios y gastrointestinales.
La PCR para SARS-CoV-2 se realizó en 19 casos y solo se dio un positivo. “Probablemente se deba a que el periodo de detección hubiera pasado o que la sintomatología fuera leve y no diera lugar a la generación de anticuerpos”, señala el estudio.
Por otro lado, las biopsias de lesiones acrales (4 de los pies, y 2 de los dedos de los pies) en seis pacientes mostraron un resultado similar: infiltrado linfocítico angiocéntrico y eccrinotrópico, edema en dermis papilar, degeneración vacuolar de la capa basal y exocitosis linfocitaria de la epidermis.
“Las lesiones de nuestros pacientes fueron inequívocamente categorizadas como sabañones, tanto clínica como histopatológicamente”, señalan los autores en el estudio. Ninguna de las causas conocidas de este problema parece estar detrás de su aparición y, dado el momento, el SARS-CoV-2 parece ser la etiología de estos sabañones en estos pacientes. “El efecto directo del virus en el endotelio y el complejo papel inmunológico deben de estudiarse”, concluye el trabajo.
Los estudios posteriores de inmunohistoquímica y de microscopia electrónica apuntan, por primera vez, a la presencia del virus en el endotelio vascular de las lesiones cutáneas. “La presencia de las partículas virales en el endotelio y la evidencia de daño vascular apoyan una relación causal de las lesiones con el SARS-CoV-2”, concluyen los autores de esta investigación.
Análisis de 20 casos en Valencia
La segunda investigación, publicada en la revista JAMA Dermatology, ha sido dirigida por el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, cuya primera firmante es la Dra. Juncal Roca-Ginés.
En este trabajo, 20 pacientes pediátricos y adolescentes (con una edad media de 12,3 años, oscilando entre uno y 18 años) fueron incluidos para realizar un seguimiento prospectivo. Todos ellos presentaban lesiones inflamatorias acrales, pero ninguno tenía síntomas clínicos sospechosos de COVID-19 (fiebre, fatiga, alteración del olfato o el gusto, rinorrea, cefalea…).
A todos se les realizó un estudio serológico y, salvo dos pacientes que dieron resultado positivo para anticuerpos antinucleares, no mostraron anomalías en los resultados.
Los resultados dermatológicos fueron clasificados en los siguientes patrones: eritema periungueal, inflamación de uno o más dedos con áreas blancuzcas, a la que se llamó dactilitis; maculopápulas purpúricas con ampollas ocasionales. En algunos pacientes se observó una mezcla de lesiones. El eritema acral se detectó en 6 (30%) de los casos, la dactilitis en 4 (20%), las maculopápulas purpúricas en 7 (35%) y el patrón mixto en 3 (15%).
Se realizaron 6 biopsias en 6 pacientes que mostraron resultados histológicos característicos de perniosis o sabañones, confirmando la impresión clínica.
Los autores del estudio plantean al menos 3 escenarios que podrían explicar la abrupta aparición de estas lesiones. Uno sería que los pacientes estuvieran en un estadio inicial de la enfermedad en el que no se identificara la presencia del virus. “Esta nos parece la explicación menos probable”, apuntan.
La segunda opción es que la perniosis y la acrocianosis fueran manifestaciones subagudas de la infección sin que los pacientes tuvieran partículas virales detectables y las únicas manifestaciones de la COVID-19 fuera la inflamación del endotelio y mayor propensión a trombosis en los vasos pequeños distales de las extremidades. Sin embargo, la ausencia de factores de riesgo de trombosis o alteración de la coagulación no apoyan esta explicación, señala el artículo.
Por último, como tercera posibilidad que señalan los autores, y que viene respaldada por todas las pruebas realizadas en los pacientes, es que estas lesiones cutáneas no sean inducidas por el virus sino por el propio estado de la cuarentena en niños que se ha movido poco durante esos días y que han pasado tiempo descalzos o solo con unos calcetines.
“En esta serie de 20 pacientes niños y adolescentes, no se ha podido demostrar una relación entre la COVID-19 y las lesiones acrales agudas. Otros estudios que empleen técnicas moleculares o test microbiológicos podrían y mostraran la presencia de SARS-CoV-2 en la piel podría ayudar a clarificar esta relación”, concluye el trabajo.
