Cómo se trata en la consulta del dermatólogo el acné

El acné es uno de los motivos más frecuente de la consulta dermatológica. La experiencia que se acumula en consulta supera, en muchas ocasiones, a lo que aportan las guías médicas que van quedando obsoletas a medida que pasa el tiempo desde su publicación. Por este motivo, la Dra. Cristina Eguren Michelena ha hecho una actualización de la práctica diaria de los dermatólogos frente a esta enfermedad, más allá del prospecto.

En su ponencia el ‘Uso real de isotretinoína, antibióticos y anticonceptivos en el acné’, en el marco de la sesión ‘Terapéutica en patología inflamatoria: del prospecto a la consulta’, celebrada este sábado 21 en el I Congreso AEDV Virtual Otoño 2020, ha expuesto los datos de una encuesta de 10 preguntas contestada por 304 dermatólogos.

“En mi ponencia, he querido plasmar lo que se hace en la práctica clínica frente a lo que viene en la ficha técnica. Tener una visión real de lo que los dermatólogos en España hacen realmente sirve para tener una ayuda en la práctica individual”, ha explicado a la web de la AEDV la Dra. Eguren Michelena.

El problema habitual es que las guías van muy retrasadas frente a la práctica real, por lo que en muchas ocasiones no coincide lo que estas aconsejan con lo que se hace en el día a día. Así que, ¿cuáles son las pautas más frecuentes en el tratamiento del acné? ¿Cuándo se usa la dosis recomendada en ficha técnica?

Por ejemplo, la isotretinoina en ficha técnica lo que dice es que está indicado para tratar las formas graves de acné: acné nódular, conglobata, con riesgo de cicatrización permanente que no responde al tratamiento convencional con antibiótico.

“En realidad, yo suelo utilizar este fármaco en acnés no tan severos, pero a dosis mucho más bajas y para otras patologías como puede ser rosácea, seborrea, pápulas asociadas a alopecia fibrosante frontal”, apunta esta dermatóloga y en la encuesta realizada se evidencia que un buen número de dermatólogos también actúa así: el 97% de ellos reconoce un uso fuera de la ficha técnica.

La encuesta muestra que el 90% de los dermatólogos, cuando utilizan la isotretinoina fuera de la indicación especificada en ficha técnica, lo hace para tratar el acné moderado y rosácea. El 65% en pápulas faciales en alopecia frontal fribrosante, el 45% en acné leve y seborrea, el 30% para antiaging y el 20% en dermatitis seborreica y en otras indicaciones.

“En cada indicación varía la dosis que se utiliza, pero en general la tendencia de muchos dermatólogos es a utilizar dosis más bajas que lo que antiguamente se utilizaba o las que vienen en ficha técnica como tal”, señala esta dermatóloga que indica la gran variabilidad de lo que dicen las diferentes guías médicas.

¿Cuándo es el momento de iniciar el tratamiento con isotretinoina? Según la encuesta realizada, el 90% de los dermatólogos lo hace cuando lo encuentra indicado, sin previamente haber realizado obligatoriamente tratamiento con antibiótico oral.

Control analítico y seguimiento

También hay discrepancias entre lo que las guías recomiendan sobre cuándo realizar control analítico y lo que hacen los dermatólogos. El 99% de los dermatólogos sí pide analíticas, tan sólo un 3% pide una analítica inicial y luego mensualmente, el 50% pide analítica al inicio, otra de control y, si esa está bien, ya no piden más y un 46% pide una al inicio y en cada revisión. Esas discrepancias no son solo entre las guías y los dermatólogos, sino que varía entre las diferentes guías clínicas.

El principal problema de este fármaco es su teratogenia, es decir, que produce malformaciones en el feto. Por este motivo, se busca la prevención de embarazo durante su tratamiento. La ficha técnica recomienda un protocolo bastante complejo: hacer tests de embarazo antes del tratamiento, mensualmente durante el tratamiento y hasta un mes después. Lo que se hace en la práctica clínica, según la encuesta realizada por la Dra. Eguren, es: un tercio de los dermatólogos hace un test de embarazo antes del inicio del tratamiento y en cada visita, otro tercio solo al inicio, y el otro tercio restante no solicita test de embarazo.

En cuanto a los antibióticos, “únicamente las tetraciclinas tienen indicación específica para acné en prospecto, la ficha de los macrólidos lo que indica es que se puede utilizar en infección cutánea y de tejidos blandos, pero no especifica que sea en acné”, ha señalado la Dra. Eguren.

Las guías clínicas indican usar antibiótico como tratamiento de segunda elección en acné pápulo pustuloso leve o moderado y como primera línea en este tipo de acné grave.

En consulta, los antibióticos más utilizados son la doxiciclina y la minociclina, y en los últimos años se ha empezado a utilizar más la citromicina.

En cuanto a los anticonceptivos, lo que interesa es utilizar anticonceptivos que tengan un progestágeno con efecto antiandrógeno que van a ser el acetato de ciproterona, el acetato de clormadinona, la drospirenona y el dienogest. Dentro de estos, los que sí tienen indicación para acné son acetato de ciproterona/etinilestradiol, el dienogest / etinilestradiol.

“En consulta el acetato de ciproterona ya está en desuso por el riesgo aumentado de meningioma, y los más usados son la drospirenona combinada con etinilestradiol y el dienogest en combinación con el etinilestradiol y una opción nueva es la drospirenona sola”, explica la Dra. Eguren.

“Como conclusión podemos decir que lo que más variabilidad tiene con respecto a las guías clínicas es el uso de isotretinoina en consulta, por lo que quizás sería conveniente la revisión de estas guías”, concluye esta dermatóloga.

En esta sesión se habló también de enfermedades autoinmunes sistémicas, por parte del Dr. Iván Cervigón, de psoriasis, por parte del Dr. Álvaro González, y de urticaria crónica, por parte de la Dra. Susana Córdoba.