La vacuna del VPH también es para los hombres

Junio 2012

Artículo de opinión

Los Drs. Pedragosa-Jové, Salleras-Redonet y Miembros fundadores del Grupo de trabajo de Epidemiología y Prevención de la Salud en Dermatología publican, en la revista oficial de la Academia Española de Dermatología y Venereología, un artículo de opinión titulado “La vacuna frente al papilomavirus humano, ¿tiene interés en dermatología?”1, donde manifiestan su esperanza de que las vacunas contra los Virus del Papiloma Humano (VPH) puedan ser preventivas en “diversas enfermedades dermatológicas”, como los condilomas, cánceres de pene, ano y cavidad oral.

La mayoría de los cánceres de cérvix tienen VPH 16 y/o18 pero no todos los tipos 16 y/o 18 producen cáncer.

Hoy en día se acepta que en más del 90% de las verrugas ano-genitales se encuentran VPH tipos 6 y 112, que más del 95% de los cánceres de cuello de útero, entre el 40-70% de los cánceres de pene, vulva y vagina3, 4, y el 90% de los anales3, 5, se asocian con VPH tipos 16 y 18, lo que algunos métodos, más o menos rigurosos, de “marketing” han generalizado con la idea de que son las localizaciones de alto riesgo de infección y de fácil evolución oncológica, llegando a hablar más de cáncer que de infección: “epidemia del cáncer de las mujeres”, “transmisión del cáncer de cuello de útero”, “vacunas para el cáncer de mujer”, etc., menospreciando al virus que no produce cáncer pero que transmite la infección de la mujer al hombre o viceversa, sobre todo cuando las relaciones sexuales tienen tanta importancia en dicha transmisión. No es el cáncer el que se transmite, es un virus que puede o no producir cáncer, aunque se trate de los tipos 16 y 18. Es una perogrullada pero conviene aclarar el juego de palabras.

En otra ocasión he explicado también el juego de los silogismos6, donde, con buena o mala intención, según las premisas seleccionadas se pueden decir más de dos tercios de mentiras. Toda base de datos aislada, utilizada estadísticamente, sin relación con otros parámetros de diferente metodología, obligatoriamente está sesgada y no respeta la epistemología científica. Los diferentes parámetros, como las tomas de muestras, el numero y técnica de procesamiento, los tipos víricos, el tiempo de recogida, los estados evolutivos, las edades, las localizaciones, los medios y épocas de las publicaciones, etc., hacen dudosa y prestan a confusión la comparación de los porcentajes ginecológicos, con los de otras especialidades, en general, y en particular con los de la dermatología, porque, entre otras cosas, las lesiones no tienen por qué concentrarse en una zona determinada, incluidos los genitales de los hombres, dado que se ven más fácilmente, permitiendo el tratamiento precoz, y la evolución obligatoriamente es diferente en una uña que en la piel interglútea o en las mucosas, por citar algunas localizaciones.

El 100% de las verrugas vulgares cutáneas están producidas por los más variados tipos de VPH (si no hay virus la denominación diagnóstica es incorrecta), pero es evidente que no todos los seres humanos, a lo largo de su vida, se infectan obligatoriamente por VPH, aunque los tipos 6, 11 y otros, sean muy frecuentes7, que no se ven tantas papilomatosis orales8, 9 o epidermodisplasias verruciformes10 o verrugas ungueales11 o lesiones cutáneas en general12 producidas por VPH que evolucionen a cáncer, como lo hacen las displasias cervicales, pero eso no impide que el riesgo de infección sea el mismo en los dos sexos, porque los porcentajes estadísticos no dependen solamente de que el cuello del útero sea una localización preferencial para la infección sino de otros muchos factores favorecedores, como la inmunidad individual, la edad, la calidad de vida (tabaco, alcohol, estrés, etc.), infecciones múltiples, VIH, transplantes13, etc.

Aceptada, como constatamos todos los días en las consultas, la posibilidad de infección de cualquier ser humano por el VPH, que en cualquier localización cutánea o mucosa, dicha infección puede producir un cáncer (no solamente por los tipos 16 y 18)11, que la transmisión se puede realizar por contacto de unos con otros (más frecuentemente por las relaciones sexuales14), que no existe un tratamiento específico para ningún virus, y que una vez que alguien se contagia la infección puede persistir, evolucionando hacia la muerte o no, no tiene justificación que, teniendo la forma de evitarlo, mediante la vacuna previa a la infección, no se utilice, con crisis o sin crisis económica. Cómo se puede explicar que un ser humano, uno solo, haya muerto porque no le han vacunado, teniendo los medios para hacerlo. ¡Ya quisieran la mayor parte de los virus tener una vacuna!

Las vacunas no son medicamentos.

Las vacunas son productos complejos y difíciles de obtener (en los años 70, la Fundación Rockefeller ya estudiaba la del VPH) pero, por principio, todas tienen más interés sanitario que cualquier medicamento, porque no se trata de mejorar o curar a un enfermo sino de impedir que un sano se convierta en enfermo. Una vez comprobada la eficacia y seguridad de las vacunas nadie las hace competencia, ni desde el punto de vista médico ni del económico15, siempre son eficientes, porque los costes y la eficacia siempre son estables, hasta que el índice de utilización haga difícil el encuentro de un individuo portador del germen con un sano no vacunado, es decir alrededor del 70% de la población, sean solo hombres, solo mujeres, o mejor de ambos sexos, lo que sin duda depende de múltiples factores, pero no solamente de las relaciones sexuales.

La eficiencia de los medicamentos es diferente, porque los costes y la eficacia siempre dependen de la enfermedad en cada enfermo particular. Todas las agencias de valoración y todas las grandes empresas farmacéuticas conocen las dificultades que tienen para evitar fracasos de eficacia o de seguridad de los medicamentos que autorizan o fabrican porque, a pesar de la meticulosidad con que se trabaja, hay sesgos incontrolables en las bases de datos que, después de años, ocasionan grandes perjuicios humanos y miles de millones de pérdidas económicas.

Las vacunas tienen que ser eficaces y seguras.

Efectivamente, como dicen Pedragosa-Jové, Salleras-Redonet et al.1, en España están comercializadas dos vacunas anti-VPH: una bivalente (protege de los VPH 6 y 11) y otra tetravalente (protege de los VPH 6, 11, 16 y 18), e indicadas, a partir de los 9 años, prácticamente en mujeres y hombres, pero la realidad es que en los centros de salud está bien claro que solamente tienen derecho a la vacunación oficial las mujeres de edad comprendida entre 9 y 14 años. ¿Cómo se explica esa discriminación sexual?, ¿los hombres tienen diferente inmunogenicidad que las mujeres para el mismo virus?, si así fuese ¿cómo se infectan los genitales femeninos y de donde salen los virus que producen los condilomas y demás lesiones en los hombres?

Todo tiene sus explicaciones. El lenguaje mal empleado o mal interpretado es un arma peligrosa16 y cuando he dicho “Toda base de datos aislada… no respeta la epistemología científica.” no he querido decir que las bases de datos no sean necesarias, hay que leer los puntos suspensivos donde digo que hay que utilizarla con otros parámetros de diferente metodología. Para que una vacuna se pueda utilizar necesita, ya lo he dicho, dos condiciones indispensables: que sea eficaz, es decir que la inmunología básica de la persona en que se emplea produzca anticuerpos neutralizantes del virus que pretende infectarla y que no produzca efectos indeseados irreversibles en el metabolismo general del vacunado.

Hasta la comercialización de la vacuna anti-VPH, una vez descubierta la forma de hacer “partículas como virus” (LVP), adaptarlas a las proteínas de la càpside y eliminar el ADN del virus para que no sea infeccioso, la confirmación de la eficacia y seguridad deseada, como cualquier otro medicamento, tiene que pasar por las fases preclínicas de estabilidad física, química, biológica, en cultivos celulares y animales, de dichas LVP, con estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos y de toxicidad y las clínicas, desde la fase I hasta la fase IV, donde por obligación se necesitan bases de datos y estadísticas que confirmen la eficacia y seguridad deseada.

La eficacia de la vacuna tetravalente fue estudiada en 21.000 mujeres de entre 16 y 26 años, utilizando la conocida posible evolución hacia lesiones precancerosas de cérvix, vagina y vulva y la presencia de verrugas genitales, pero no la del cáncer por razones de duración. Igualmente se hicieron dos estudios para probar la eficacia de la vacuna en jóvenes mujeres de entre 9 y 15 años, con lo que llegaron a la conclusión que la vacuna era recomendable en sujetos que no hubieran tenido relaciones sexuales previas y que no es eficaz si se administra a personas con infección por el VPH del que se pretende proteger17.

La seguridad es más fácil de confirmar, porque además de los estudios preclínicos y clínicos previos a la comercialización, sin cuya evidencia no se comercializa, cada vacunación posterior sin efectos indeseados viene a enriquecerla. Ya hay más de 120 millones de dosis administradas y las reacciones adversas más frecuentes han sido en el punto de inyección, durante los 5 días siguientes y ligera cefalea, lo que quiere decir que se trata de síntomas leves y pasajeros, cuando existen.

Terminadas las fases necesarias y obligadas (no solo las fases clínicas III y IV) para demostrar la eficacia y seguridad de las vacunas, en 2006, fue aprobada la administración de la tetravalente a mujeres de entre 9 y 26 años (la bivalente, con diferentes fechas, ha seguido los mismos requisitos) y rápidamente, sin explicación razonable para la discriminación sexual, fue aceptada en más 50 países de los cinco continentes.

La vacuna VPH discrimina a los hombres.

Limitarse a vacunar solamente al sexo femenino, menospreciando todos los trabajos preclínicos que sirven tanto para hombres como para mujeres y, sin ninguna lógica, considerar una posible diferente respuesta clínica de la inmunología básica de los unos de la de las otras, fue algo sin antecedentes históricos, porque, para que la vacunación de una población sea eficiente necesita ser aceptada por más del 70% de sus ciudadanos y eso no se logra más fácilmente rechazando a la mitad de ellos, pero, sin duda, pensando en el impacto que ocasiona “la carga de enfermedad” de los cánceres, falsos criterios económicos se impusieron a los científicos.

Sin que se negase la posible utilidad de la vacunación al varón, se introdujo la premisa de que “la carga de enfermedad” que representa esta infección para la mujer es prioritaria para las estrategias de vacunación, sin darse cuenta de que una vacuna no tiene nada que ver con los enfermos, está destinada a impedir que un sano enferme, con evolución a un cáncer o a una simple verruga (la verruga también es enfermedad). Nadie ha demostrado que todas, todas las verrugas producidas por los VPH 6, 11 u otro, teóricamente benignos, con factores favorecedores, no terminen siendo cancerosas y en todo caso no hay razones para arriesgarse, si se puede evitar11.

Las fichas técnicas de los fabricantes18, como es natural, aplicaron esos conceptos de “carga de enfermedad” y las indicaciones vacunales se expresaban para la prevención de “lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH”18, basándose en la eficacia de la vacuna en mujeres de 16 a 26 años, evaluada en 4 ensayos clínicos de fase II y III, después en mujeres de 24 a 45 años y en hombres de 16 a 26 años para “verrugas genitales externas, neoplasia peneana/perineal/perianal intraepitelial (PIN) de grados 1/2/3 e infección persistente relacionadas con VPH 6, 11, 16 y 18” 18, siempre con el mismo método de un ensayo clínico de fase III. Una vez introducida la premisa de “la carga de enfermedad” ya se pueden hacer todas las valoraciones que se quieran, en infectado por el VIH, en hombres que tienen relaciones con hombres (HSH), en hombres y mujeres que han tenido y que no han tenido infección previa de VPH, en los que son naïve, en diferentes edades, etc.

Pero el problema es el valor científico de “la carga de enfermedad” aplicando aisladamente un método experimental de verificación dudosa, por falta de la metodología preclínica y clínica completa, mientras que la verificación segura es que si se vacuna a más del 70% de la población antes de que se infecten, desaparece “la carga de enfermedad” ocasionada por VPH, porque si no fuera así la eficacia de la vacuna sería nula. Esa vacunación, como dice el fabricante, tiene una indicación exclusivamente profiláctica, sin efecto sobre las infecciones por VPH activas o sobre la enfermedad clínica ya existente. Gardasil® no ha demostrado tener un efecto terapéutico18.

Y es que en el método experimental de verificación de una hipótesis hay condiciones indispensables de control, porque un error, por pequeño que sea, se amplifica y el excesivo uso hace que el resultado sea totalmente aberrante. Es lo que está pasando con la llamada protección cruzada, donde se pretende que las vacunas comercializadas puedan ser útiles para otros virus diferentes de los que están establecidos, sin tener que repetir la metodología ortodoxa de las fases preclínicas y clínicas.

La protección cruzada de la vacuna VPH es muy dudosa.

Recuerdo la discusión sobre el tema, en el “Simposio VPH”, del 37 Congreso de Dermatología y Venereología, celebrado en Madrid, en Junio de 2009, donde un ponente hablaba de miles de casos estudiados con las clásicas encuestas y revisiones bibliográficas dudosamente homologadas y se distribuyó prensa médica con títulos sorprendentes que no confirmaban el texto19. Todavía hoy, algunos pretendidos líderes, cuando hablan de ello, se refieren a escasas citas de hace ya tres años20, algunas simples comunicaciones a pretendidos importantes congresos21, pero que todavía no han sido confirmadas, e incluso utilizan sistemas de evaluación y recomendaciones como el del grupo de trabajo GRADE22, que se basa en la diferente calidad de la evidencia clínica, olvidando que en las vacunaciones no hay ningún enfermo y por tanto no hay ninguna recomendación ni evidencia clínica, simplemente se deben de vacunar los que no han tenido posibilidad de infectarse con los virus que protege la vacunación y eso normalmente está indicado en todos los hombres y mujeres que no han tenido relaciones sexuales, independientemente de que cada uno es libre de pagarse su vacuna si cree en el azar de que habiendo tenido relaciones sexuales no ha sido infectado por los virus vacunales.

Consciente de que algún lector, si es que los hay, puede decirme que las indicaciones oficiales han sido aprobadas por agencias de valoración tan importantes, como la Food and Drug Administration (FDA), Agencia Europea del Medicamento (EMEA) y otras, recuerdo que todas han dejado claro que es una vacunación preventiva sin efecto terapéutico y que ninguna está exenta de errores históricos23, porque desde hace mucho tiempo vengo preguntando a ginecólogos, urólogos, dermatólogos, pediatras microbiólogos, médicos de atención primaria y a cuantos expertos creo que me pueden responder: ¿por qué los australianos y otros países vacunan a los adolescentes masculinos y nosotros solo a las mujeres?24 y todavía nadie ha sabido explicármelo.

* Por Dr. L. Olmos. Profesor Emérito Universidad Complutense de Madrid.

BIBLIOGRAFIA

Pedragosa-Jové R, Salleras-Redonet M et al. La vacuna frente al papilomavirus humano, ¿tiene interés en dermatología? Actas Dermosifiologr. 2012; 103: 92-3. Lacey ChJ, Lowndes CM, Shah KV. Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease. Vaccine. 2006; 24S3: S3/35 –S3/41. Parkin DM, Bray F. The burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006; 24S3: S3/11–S3/25.

Miralles-Guri C, Bruni L, Cubilla AL, Castellsague X et al. Human papillomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma. J Clin Pathol. 2009; 62: 870 - 8. Palefsky JM and Rubi M. The Epidemiology of Anal Human Papillomavirus and Related Neoplasia. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2009; 36: 187-200. Olmos L. Gestión sanitaria. Actas Dermosifiliogr. 2002; 93: 474-7.

van Haalen, FM, Bruggink SC, Gussekloo J, Assendelft WJJ, Eekhof JAH. Warts in primary schoolchildren: prevalence and relation with environmental factors. British Journal of Dermatology. 2009; 161: 148-152.

Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M et al. Human Papillomavirus and Oral Cancer: The International Agency for Research on Cancer Multicenter Study. J Natl Cancer Institut. 2003; 95: 1772-1783.

Hong AM, Grulich AE, Jones D et al. Squamous cell carcinoma of the oropharynx in Australian males induced by human papillomavirus vaccine targets. Vaccine. 2010; 28: 3269-3272.

Dell’Oste V, Azzimonti B, De Andrea M et al. High β-HPV DNA Loads and Strong Seroreactivity Are Present in Epidermodysplasia Verruciformis. J Invest Dermatol. 2009; 129 (S1): 1026-1034.

Guldbakke, KK, Brodsky J, Liang M, Schanbacher CF. Human Papillomavirus Type 73 in Primary and Recurrent Periungual Squamous Cell Carcinoma. Dermatologic Surgery. 2008; 34: 407-413.

Karagas MR, Waterboer T, Li Z, Nelson HH et al. Genus β human papillomavirus and incidence of basal cell and squamous cell carcinomas of skin: population based case-control study. BMJ. 2010; 341: c2986.

Mackintosh LJ, de Koning MNC, Quint WGV et al. Presence of beta human papillomaviruses in nonmelanoma skin cancer from organ transplant recipients and immunocompetent patients in the West of Scotland. Br J Dermatol. 2009; 161: 56-62.

Burchell AN, Winer RL, de Sanjosé S, Franco EL. Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine 2006; 24S3: S3/52–S3/61 Kimm JJ. Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in the USA: a cost-effectiveness modelling análisis. Lancet Infect Dis. 2010; 19: 118-20.

Lázaro Carreter F. El dardo en la palabra. Ed. Galaxia Gutenberg. Barcelona 1997.

Business Insights. The Vaccines Market Outlook To 2014. Ch. 5, pp. 71-88, 2009.

Ficha técnica de Gardasil® (EPAR, última actualización: agosto 2011). Disponible en: http://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2011/201108011074... (último acceso: 08.09.2011).

Islas Pieck K. La vacuna del VPH para los tipos 16 y 18 protege también del 31, 33 y 45. Diario Médico. Madrid 2009; Junio, pag. 20.

Brown DR, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE et al. The impact of quadrivalent human papillomavirus (HPV; types 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in generally HPV-naive women aged 16–26 years. J Infect Dis 2009; 199: 926-35.

Moscicki AB.: Anamnestic response elicited by a fourth dose oh the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in young women. Comunicación SS 3-4, EUROGIN 2010, Monte Carlo.

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. GRADE Working Group. BMJ. 2004; 328: 1490 ((Published 17 June).

Olmos L. Las agencias de valoración. www.dermocosmos.com/blog. 2011 (Publicado 12 Agosto)

ACIP Recommendations and Guidelines. Quadrivalent HPV Vaccine for Male. MMWR. 2011; 60:1705-1708.

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