El papel de las manifestaciones cutáneas en la valoración de la COVID-19

A lo largo de la mañana de la jornada de este viernes del I Congreso Nacional COVID-19, se ha hablado de los aspectos psicológicos generados por la pandemia en pacientes, sanitarios y población en general, de los síntomas dermatológicos de la COVID-19, del papel de las autopsias y de lo ocurrido en España con las personas mayores durante la pandemia.

Empezando por la mesa de Dermatología, moderada por la Dra. Yolanda Gilaberte Calzada, vicepresidenta primera de la AEDV y Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario Miguel Servet (Zaragoza), se han hecho un resumen y puesta al día de los problemas cutáneos de la COVID-19, por parte de la Dra. Cristina Galván Casas, especialista de Dermatología en el Hospital Universitario de Móstoles.

La Dra. Galván repasó cómo fue la percepción en los primeros días de pandemia ante los síntomas cutáneos que se iban observando: “fuimos viendo cómo las redes sociales se fueron llenando de mensajes y de imágenes de personas con problemas dermatológicos, y los comentarios de lo que estaban viendo nuestros compañeros en los hospitales. Decidimos hacer una recogida maratoniana de datos durante 2 semanas con el fin de analizarlo y tener conclusiones en el momento más álgido de la enfermedad en España”.

Los objetivos fueron conocer el lenguaje de la COVID en la piel, si tenía alguna implicación en la gravedad de la enfermedad y, dado el caso, modificar los criterios clínicos de diagnóstico, así como valorar todos los aspectos de fisiopatología, etiopatogenia, etc. “Hicimos un llamamiento a dermatólogos, y finalmente contamos con la participación de más de 100 y con un gran apoyo de la Academia de Dermatología”.

Tras el análisis de los casos, se pudieron establecer 5 patrones de manifestaciones cutáneas, que se vinculaban con un grupo de edad, un grado de gravedad y una fase de la enfermedad. “En ese momento, no nos llegaron casos de síndrome multiinflamatorio como luego se detectaron”, ha apuntado esta especialista.

Patrones cutáneos

Los 5 patrones de estas manifestaciones cutáneas son los siguientes:

Lesiones acrales: asociadas a buen pronóstico. Ocurren más en niños y jóvenes.

Patrón vesiculoso: se han detectado en el 9% de los casos, principalmente en el tronco. Suelen aparecer en personas de edad media (unos 40 años de edad media), y aparecen al principio de los síntomas, en el 55% de los casos antes que otros síntomas. Los estudios dicen que esta manifestación es la más específica a COVID-19, aunque no la más frecuente. No obstante, hay que descartar la presencia o causa de otros virus.

Patrón urticariforme: esta lesión en forma de habones suele aparecer predominantemente en el tronco, aunque pueden estar dispersas. Se da en una edad intermedia (edad media de 40 años), coincide su aparición con el resto de los síntomas, y se asocia a una clínica más grave. “Hay muchísimas cosas que producen habones, por eso es difícil establecer la causalidad. No obstante, hay estudios que sí muestran causalidad porque han descartado otros factores”, ha aclarado la Dra. Galván Casas.

Patrón maculo-papular: es el más numeroso, apareciendo en el 47% de los pacientes evaluados, y también el más inespecífico. La edad de aparición es superior, se suele dar en personas más mayores, con una edad media de 55 años, y en pacientes más graves (2% de mortalidad). “Hay ya 60 publicaciones que hablan de este patrón y que relacionan con un problema multifactorial. Pero en el contexto epidemiológico, hay que considerar este diagnóstico y debe de ser alerta de gravedad cuando se ve en pacientes afectados por COVID-19”, ha argumentado esta dermatóloga.

Patrón livedo-necrosis: las lesiones lívedoides pueden ser transitorias, pero también se ven lesiones necróticas. Se han detectado en el 6% de los pacientes de edades más avanzadas, con una edad media de 63,1 años. Estas manifestaciones se asocian a más gravedad y aparece coincidiendo con el resto de los síntomas típicos de la COVID-19.

¿Qué aportan estos patrones? Por un lado, estas manifestaciones cutáneas son muy variadas y complejas, pero sí siguen unos patrones que aportan orientación diagnóstica y pronóstica y orientan de la fase en la que se encuentra la infección COVID-19. Pero, sobre todo, son una base para posteriores estudios de causalidad y fisiopatología. “Estas manifestaciones fueron muy frecuentes entonces y estamos volviéndolas a ver ahora”, ha concluido la Dra. Galván Casas.

Aerosoles y bioseguridad en las biopsias

Por su parte, la Dra. Teresa Hermida Romero, responsable del área de Patología Torácica del Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña desde 2012 hasta la actualidad dedicó su ponencia al resurgir de la autopsia y las dificultades iniciales que tuvieron estos especialistas para desarrollar su trabajo, así como los hallazgos iniciales que se han ido observando.

Los patólogos tratan de ver el daño que genera el virus en los tejidos a través de las autopsias y con ello generar información de valor en esta infección que es nueva y desconocida para todos. Sin embargo, en esta pandemia, los estudios de autopsia han estado muy limitados debido al tiempo que el virus puede permanecer en el ambiente y en las superficies y a que los procedimientos de autopsias producen de forma inevitable aerosoles de los que hay que protegerse adecuadamente.

Por este motivo, el planteamiento inicial de autopsia fue complejo, ha señalado la Dra. Hermida Romero: “hubo que establecer un nivel de bioseguridad adecuado, se hizo aproximación a la fisiopatología de la enfermedad y se valoró la afectación sistémica de los principales órganos afectados: pulmón, hígado, ganglios, etc.”.  

En relación con la bioseguridad, se estableció un nivel de bioseguridad HG3 y con equipos EPI con doble o triple guante, con un nivel de seguridad de la sala, renovaciones de aire, filtros EPA en la mesa y en la sala, personal formado en bioseguridad, manejo adecuado de los residuos, etc.

Estos protocolos fueron realizándose sobre la marcha, en plena pandemia, y poco a poco fueron publicándose guías de las diferentes sociedades científicas de distintos países, de la OMS y la del servicio de esta especialista que se publicó el 5 de marzo.

Como imagen de la dificultad de llevar a cabo estos procedimientos en un entorno de seguridad en el que, sobre todo en sus inicios, faltaban materiales de protección para el personal sanitario, está el número de estudios de autopsias realizadas en todo el mundo, unos 250-310, según ha explicado la Dra. Hermida Romero. Un número extremadamente pequeño si se tiene en cuenta que las muertes por coronavirus superan los 900.000.

Lo que esta pandemia puso en evidencia fue que las salas de autopsia no cumplían los requisitos de bioseguridad necesarios para una situación como esta, que también es inusual frente a la tónica habitual ya que a la mayoría de los pacientes fallecidos no se le realiza habitualmente una autopsia. También se evidenció la falta de equipos, el colapso, el bloqueo de la actividad asistencial…

En cuanto a lo que se ha podido observar a partir de los estudios de biopsia realizados, esta especialista destaca que lo que más les sorprendió de lo que reveló el estudio fisiopatológico fue la tromboinflamación, muy específica a la infección, que da lugar a una cascada inflamatoria de citoquinas, que produce sepsis viral con coagulopatía viral y afectación multiorgánica.

Los patrones de daño se pueden resumir en patrón epitelial, vascular y fibrótico. Los daños son múltiples: daño alveolar, daño producido por la ventilación invasiva, neumonía intersticial linfoide, fibrosis postCOVID… La causa respiratoria con fallo multiorgánico es lo que determina la muerte en la mayoría de los casos.  

“Ahora se reclaman con mucha fuerza las autopsias, algo que nos favorece como especialidad. Un artículo coreano plantea que, en la era postCOVID, se deberían plantear 2 tipos de autopsias: la de casos sospechosos y la ordinaria”, ha señalado la Dra. Hermida Romero. “Los patólogos asumimos ese reto: protocolizar autopsias, formarnos en bioseguridad, extraer conclusiones que ayuden a conocer la enfermedad y formarnos ante futuras pandemia”.

Durante la primera y última parte de la mañana de este viernes 18, se debatieron los aspectos psicológicos de la pandemia y la atención al paciente mayor. Aquí puedes ver el resumen.

Si quieres acceder a los vídeos de las ponencias de este día ya celebradas, puedes verlos en este enlace.

Si quieres seguir en directo las ponencias de esta tarde, las puedes ver en este enlace. Recuerda que esta tarde será el tiempo para hablar sobre el daño vascular, el riñón, y la enfermedad cardiovascular. Tendrá lugar la conferencia especial: Oportunidades de cribado durante la COVID-19.

Mañana sábado será el último día del I Congreso Nacional de COVID-19 donde se hablará de anestesiología y reanimación, medicina intensiva, y tendrá lugar a las 12.30 la clausura. ¡No te la pierdas!